document.write('<div id="out_table">');
document.write('<form action="//blog.tsukuba.ch/survey_result.php" method="post"><input type="hidden" name="csrf" value="59a7080cbe6d6805389f4fae000c9d15a7c55236" />');
document.write('<div id="survey_title">');
document.write('医療に関して、何の情報があると助かりますか？');
document.write('</div>');
document.write('<div id="survey_time">2009/07/29～2010/02/28</div>');
document.write('');
document.write('<table class="survey_vote">');
document.write('<tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="0">医療についてのQ＆A　（よくある質問に、専門の先生が答える）</label></td></tr><tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="1">医療機関の雰囲気　（医療機関を写真付で紹介）</label></td></tr><tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="2">院長先生の診療方針　（院長先生インタビュー）</label></td></tr><tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="3">医療機関の求人情報　（有資格、無資格の医療求人）</label></td></tr><tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="4">家庭でできるケアについての情報　（家庭医学情報）</label></td></tr><tr class="survey_vote"><td class="survey_vote"></td><td class="survey_vote"><label for="5">その他　（必要な情報をお知らせください。）</label></td></tr>');
document.write('</table>');
document.write('');
document.write('<div id="vote_button">');
document.write('<p class="bt"></p>');
document.write('<p class="more"><a href="//blog.tsukuba.ch/survey_result.php?id=4" title="投票結果を見る">投票結果を見る</a></p>');
document.write('</div>');
document.write('<input type="hidden" name="id" id="id" value="4" />');
document.write('</form>');
document.write('</div>');